Dokumentasi Keperawatan.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.
Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut :
- Sebagai Sarana Komunikasi.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik, lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat, mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih, meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan, dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya.
- Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya.
